Respiratory Distress 102: The Land Between NC and ETT

Posted on by

ABCs. Airway and breathing are two-thirds of that three letter dogma we etch into our brain. It should make sense then that as EM physicians we pride ourselves on managing them. We’ve probably all patted ourselves or our colleagues on the back for that difficult intubation. It is sometimes the tendencies of younger physicians to jump for the video scope and intubate that patient who seems to be struggling. While I think we do a wonderful job mastering this, the point of this post is to promote mastery in avoiding having to use this skill.

Simple Oxygen Delivery

“Simple” oxygen refers to non-invasive delivery of an increase in FiO2. This can mean anything from a nasal canula, to tents, masks, trach masks, and non-rebreathers. This should be your first choice for hypoxemia but likely won’t help much in someone who needs a little extra pressure support (ex. COPD exacerbation, CHF exacerbation, flash pulmonary edema). This means that while the oxygen being delivered is increased, the flow and pressure won’t be.

There are a few points to make note of when using simple oxygen. Generally speaking, “room air” is around 21% oxygen. With each liter of oxygen via NC, you add around 4%. I note this because some of our adjuncts provide 100% FiO2, which would require 20 L via NC to equate, which is impossible. If you move up the oxygen ladder to simple masks, they follow the same rules with one exception: you must maintain at least 5 L of flow to prevent rebreathing. Similarly, a non-rebreathing mask must maintain usually around 8 L, or at least enough to keep the bag inflated. There are other modes available and variable, but we will move on.

High Flow Nasal Cannula

High flow nasal cannula, or HFNC, is like simple oxygen’s big brother. Its primary use is again hypoxemic respiratory failure, but with the added benefit of flow. Contrary to simple oxygen, you set both an FiO2 and flow. The benefit of this is that for every 10 L/min of flow, you get approximately 1 mmHg of PEEP. This may not seem much, but considering that CPAP/BiPAP oftentimes start at 5 mmHg of PEEP, and that HFNC can max at 60 L, this can actually add up. Generally speaking, in adults we start at 0.5 L/kg/min to a max of 60 L, and start at 100% FiO2 and wean as able. In children, FiO2 starts at 40% and flow is based on weight.

A benefit of HFNC, apart from the oxygen, is that it affords a way of delivering pressure to someone who might either benefit from a small amount of support, or who could otherwise tolerate a more invasive way of delivering it (CPAP and BiPAP). It isn’t uncommon that patients who are in respiratory distress also do not want a tight mask over their face. While there are ways of easing this anxiety with verbal coaching or anxiolytics, it isn’t a guarantee that they’ll be able to tolerate the mask and this may be a more comfortable option.

CPAP/BIPAP

The final section in this short overview is CPAP/BPAP. Where HFNC provides a small amount of PEEP, CPAP and BPAP exist to provide pressure to aid in respiration. This helps to recruit alveoli, increase lung compliance, and increase oxygenation. It would explain why COPD/CHF exacerbations do well with it. It simply takes more pressure to overcome their disease process, but oftentimes with a little extra help the patient can do this without an ET tube. Studies have shown that CPAP/BPAP decrease both intubation and mortality in cardiogenic pulmonary edema and COPD exacerbation.

The best way of explaining the difference between the two is to look at the names. CPAP stands for continuous positive airway pressure. It would make sense then that you would set a pressure (the PEEP) and that would be the setting. Building on this, it would mean that this pressure is being delivered throughout the respiratory cycle, with no difference between inspiratory and expiratory. So, CPAP is beneficial for hypoxia in CHF exacerbation because this pressure works to stent open alveoli that pulmonary edema may have impacted, to improve oxygenation, but may not do much to help with work of breathing since there is no additional inspiratory pressure.

This is where BiPAP comes in. BiPAP stands for bilevel positive airway pressure. Bilevel insinuates two levels, which is exactly the benefit of BiPAP. Those two levels are IPAP (inspiratory pressure support) and EPAP (expiratory pressure support), which is PEEP. By convention these numbers are given as IPAP over EPAP, i.e. 10 over 5. The benefit of BiPAP is that it decreases work of breathing to increase ventilation in addition to oxygenation. It aids with inspiration and expiration, providing support throughout the respiratory cycle to aid in compensation while the underlying disease process is treated.

Conclusion

The emergency room is a place equipped to deal with any situation, filled with people equipped to deal with any situation. When it comes to respiratory distress, this should be no different. Intubation in the setting of respiratory distress should be last resort. Many of these patients have multiple medical comorbidities and may never come off of a ventilator. For as much as we strive for excellence in intubating, we should strive even more so to be experts, masters, in avoiding intubation.

784 thoughts on “Respiratory Distress 102: The Land Between NC and ETT”

  88. – Может быть, вы знаете, какой именно, – с совершенно естественной иронией осведомился Берлиоз, вовлекаясь в какой-то действительно нелепый разговор, – и скажете мне? – Охотно, – отозвался незнакомец. продвинуть сайт самому Прожевывая кусок икры, Степа выдавил из себя слова: – А вы что же… закусить? – Благодарствуйте, я не закусываю никогда, – ответил незнакомец и налил по второй.

    Reply ↓

  107. Га-Ноцри уходил навсегда, и страшные, злые боли прокуратора некому излечить; от них нет средства, кроме смерти. Webbankir Но не вернулся он не только через десять минут, а вообще никогда не вернулся.

    Reply ↓

  111. Первоначально он отнесся ко мне неприязненно и даже оскорблял меня, то есть думал, что оскорбляет, называя меня собакой, – тут арестант усмехнулся, – я лично не вижу ничего дурного в этом звере, чтобы обижаться на это слово… Секретарь перестал записывать и исподтишка бросил удивленный взгляд, но не на арестованного, а на прокуратора. создание сайтов ключ в москве Теперь регент нацепил себе на нос явно не нужное пенсне, в котором одного стекла вовсе не было, а другое треснуло.

    Reply ↓

  115. Бродячий философ оказался душевнобольным. замена уплотнителя на окнах Степа, тараща глаза, увидел, что на маленьком столике сервирован поднос, на коем имеется нарезанный белый хлеб, паюсная икра в вазочке, белые маринованные грибы на тарелочке, что-то в кастрюльке и, наконец, водка в объемистом ювелиршином графинчике.

    Reply ↓

  130. Оплывая потом, официанты несли над головами запотевшие кружки с пивом, хрипло и с ненавистью кричали: «Виноват, гражданин!» Где-то в рупоре голос командовал: «Карский раз! Зубрик два! Фляки господарские!!» Тонкий голос уже не пел, а завывал: «Аллилуйя!» Грохот золотых тарелок в джазе иногда покрывал грохот посуды, которую судомойки по наклонной плоскости спускали в кухню. бюро переводов заверение документов Легат сообщил, что себастийцы держат оцепление на площади перед гипподромом, где будет объявлен народу приговор над преступниками.

    Reply ↓

  133. Оставалось это продиктовать секретарю. Пономарева – Вы в качестве консультанта приглашены к нам, профессор? – спросил Берлиоз.

    Reply ↓

  138. Несколько раз он пытался подняться, но ноги его не слушались – с Бездомным приключилось что-то вроде паралича. нотариус Степанова Прокуратору захотелось подняться, подставить висок под струю и так замереть.

    Reply ↓

  143. Как бы то ни было, квартира простояла пустой и запечатанной только неделю, а затем в нее вселились – покойный Берлиоз с супругой и этот самый Степа тоже с супругой. Блоки управления системой кондиционирования Тогда Пилат набрал, сколько мог, горячего воздуха в грудь и закричал, и сорванный его голос понесло над тысячами голов: – Именем кесаря императора! Тут в уши ему ударил несколько раз железный рубленый крик – в когортах, взбросив вверх копья и значки, страшно прокричали солдаты: – Да здравствует кесарь! Пилат задрал голову и уткнул ее прямо в солнце.

    Reply ↓

  146. Каифа вежливо поклонился, приложив руку к сердцу, и остался в саду, а Пилат вернулся на балкон. замена стояков Когда оно приблизилось к самому трельяжу, все как закостенели за столиками с кусками стерлядки на вилках и вытаращив глаза.

    Reply ↓

  459. Сказал так, чтобы было понятнее. как раскрутить свой сайт бесплатно и самостоятельно – И не тебе, безумный преступник, рассуждать о ней! – Тут Пилат вскричал: – Вывести конвой с балкона! – И, повернувшись к секретарю, добавил: – Оставьте меня с преступником наедине, здесь государственное дело.

    Reply ↓

  463. Тотчас и подлетел этот трамвай, поворачивающий по новопроложенной линии с Ермолаевского на Бронную. вордпресс пошаговая инструкция создания сайта – Повторяю тебе, но в последний раз: перестань притворяться сумасшедшим, разбойник, – произнес Пилат мягко и монотонно, – за тобою записано немного, но записанного достаточно, чтобы тебя повесить.

    Reply ↓

  472. – А теперь скажи мне, что это ты все время употребляешь слова «добрые люди»? Ты всех, что ли, так называешь? – Всех, – ответил арестант, – злых людей нет на свете. бюро переводов с заверение Зазвенела падающая со столов посуда, закричали женщины.

    Reply ↓

  476. Имейте в виду, что на это существует седьмое доказательство, и уж самое надежное! И вам оно сейчас будет предъявлено. переводы документов с нотариальным заверением в ростове на дону Дом назывался «Дом Грибоедова» на том основании, что будто бы некогда им владела тетка писателя – Александра Сергеевича Грибоедова.

    Reply ↓

  483. Бывают среди них маги, астрологи, предсказатели и убийцы, – говорил монотонно прокуратор, – а попадаются и лгуны. «Яду мне, яду!» И вновь он услышал голос: – Истина прежде всего в том, что у тебя болит голова, и болит так сильно, что ты малодушно помышляешь о смерти.

    Reply ↓

  490. Никто не знает, что случилось с прокуратором Иудеи, но он позволил себе поднять руку, как бы заслоняясь от солнечного луча, и за этой рукой, как за щитом, послать арестанту какой-то намекающий взор. фильтр воздушный geely atlas pro Не услышал бы нас кто-нибудь, игемон? Пилат мертвыми глазами поглядел на первосвященника и, оскалившись, изобразил улыбку.

    Reply ↓

  504. И, считая учтивым отплатить тем же молодому графу, Илагин осмотрел его собак и выбрал Милку, бросившуюся ему в глаза своею шириной. замена уплотнителя на пластиковых окнах расценка в смете – И Руся… как же, как же! Год первого похода Скитана! Но как, почему ты здесь? Прошло столько лет, а ты почти не изменился! Теперь в глазах волхва светился неподдельный интерес.

    Reply ↓

  511. Он не сказал ей этого потому, что княжна Марья стала бы просить отца дать свое согласие и, не достигнув бы цели, раздражила бы отца и на себе бы понесла всю тяжесть его неудовольствия. москитные сетки для пластиковых окон ростов на дону Солнце жгло из-за тонкой завесы сплошных беловатых облаков.

    Reply ↓

  514. Он очень сконфузился, а теперь мне придется вдобавок его огорчить… Ничего! До свадьбы заживет. замена уплотнителя на окнах пвх своими руками – Какой телефон, – недоверчиво переспросил он, – ты же его потеряла! Когда убегали от этого, подземного! – Дара утром вернула.

    Reply ↓

  517. – Что он все время дерётся? – Заслужил. замена уплотнитель пластиковое окно Освобождение! Долгожданное освобождение финдиректора от этого бедствия в лице Лиходеева! А может Степан Богданович добьется чего-нибудь и похуже снятия… — Подробности! — сказал Римский, стукнув пресс-папье по столу.

    Reply ↓

  534. Стряхнул ладони в сторону, разочарованно произнёс короткую фразу, ударениями выделяя слова: – Бату… алпака… рхант… – Вы кино снимаете? – С опозданием догадалась Русана. Надо по-другому. На длинной полке рядком лежали блестящие металлические инструменты, нагоняющие ужас.

    Reply ↓

  544. Кое-что Пилат прочел: «Смерти нет… Вчера мы ели сладкие весенние баккуроты…» Гримасничая от напряжения, Пилат щурился, читал: «Мы увидим чистую реку воды жизни… Человечество будет смотреть на солнце сквозь прозрачный кристалл…» Тут Пилат вздрогнул. Кентурион Крысобой единственно что разрешил солдатам — это снять шлемы и накрыться белыми повязками, смоченными водой, но держал солдат стоя и с копьями в руках. Я знала, что нынче такой день, что нельзя не ехать.

    Reply ↓

  547. А вот доброе существо меня не отвергает», — думал он, и сердце его снова вкушало сладость великодушных ощущений. Что вы хотите для себя? Наступило молчание, и прервал его Коровьев, который зашептал в ухо Маргарите: — Алмазная донна, на сей раз советую вам быть поблагоразумнее! А то ведь фортуна может и ускользнуть! — Я хочу, чтобы мне сейчас же, сию секунду, вернули моего любовника, мастера, — сказала Маргарита, и лицо ее исказилось судорогой. Постепенно к этому шуму чего-то летящего, как снаряд, присоединился слышимый на много верст женский хохот.

    Reply ↓

  548. Славке обрадовались, и помощь приняли с благодарностью – дежурный по кухне поручил доготовить обед, а сам занялся сборами. – Этого еще недоставало!» И тут Степины мысли побежали уже по двойному рельсовому пути, но, как всегда бывает во время катастрофы, в одну сторону и вообще черт знает куда. – Ну, что, князь? – спросил Козловский.

    Reply ↓

  549. Нагая и невидимая летунья сдерживала и уговаривала себя, руки ее тряслись от нетерпения. Решительно нигде он не зарегистрировался при приезде, никому не предъявлял своего паспорта или иных каких-либо бумаг, контрактов и договоров, и никто о нем ничего не слыхал! Заведующий программным отделением зрелищной комиссии Китайцев клялся и божился, что никакой программы представления никакого Воланда пропавший Степа Лиходеев ему на утверждение не присылал и ничего о приезде такого Воланда Китайцеву не телефонировал. Глава 8 Да где же выход? Дверь! Дверь!!! – Ур-ра-а! – Ну, теперь-то делов на рыбью ногу, – восторженно заявил Тимур, найдя ручку.

    Reply ↓

  551. Особенно свирепствовал Тимур: – Я что, дрессированная собачка? – и передразнил распорядителя приёма. «Ну, подходи, кому жизнь недорога», – захотелось воскликнуть мальчишке, когда несколько наездников спешились. Но тотчас вернулись с Водяником.

    Reply ↓

  553. – Босые ноги. Девочка припала к волнистому стеклу, наблюдая, как огонек факела уходит вниз: – Поехали! Глава 23 Путь к месту встречи Стекло в борту виманы оказалось не только волнистым, отчего сильно коверкало «наружный» мир, но и мутным. Старшее поколение осматривала плащи, любовались золотым кубком.

    Reply ↓

  573. В половине одиннадцатого часа того вечера, когда Берлиоз погиб на Патриарших, в Грибоедове наверху была освещена только одна комната, и в ней томились двенадцать литераторов, собравшихся на заседание и ожидавших Михаила Александровича. Секс Знакомства Оренбург Номера Но ничего плохого не произошло.

    Reply ↓

  582. Горы сумочек из антилоповой кожи, из замши, из шелка, а между ними — целые груды чеканных золотых продолговатых футлярчиков, в которых бывает губная помада. Сайт Секс Знакомств С Фото Без Регистрации Бесплатно Девушки Фото – Ой! Больно… Славка цыкнул на плаксу: – Тихо ты! Вдруг он за нами гонится? Они прислушались.

    Reply ↓

  584. Такие же камни местами громоздились в пирамидки. Организация Деньги В Займ – Или зря? – Да ну! Что мне, жалко? – Ответил Быстров-младший, удивляясь совпадению – ведь и Груму в тот раз он тоже подарил складешок.

    Reply ↓

  590. – Русалки, говоришь? Пошли! – Так ночь же! – Что с того? Боишься, что ли? Раньше надо было! Славка надеялся, что Ждан свистнет коню, бродящему неподалёку, но ошибся. Займы Онлайн На Карту Без Проверок Без Отказа Круглосуточно Екапуста Воевода не снизил напор: – Отними.

    Reply ↓

  593. Пехотный манипул попал в мешок, и если бы не врубилась с фланга кавалерийская турма, а командовал ею я, — тебе, философ, не пришлось бы разговаривать с Крысобоем. Нотариальное Заверение Перевода Апостиля Браво доложив наставнику о прибытии по вызову, он услышал: – Домой к Боруну, бегом! Надеюсь, за доброй вестью… Через луг Славка мчал, как на крыльях.

    Reply ↓

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *